Prevenção e manejo da hemorragia pós-parto / Prevention and management of postpartum haemorrhage

Introdução: As síndromes hemorrágicas estão entre as principais causas obstétricas diretas de mortes maternas. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde estima-se uma morte a cada quatro minutos. A hemorragia pós-parto reflete diretamente a qualidade da assistência, sendo uma das causas potencialmente prevenível e tratável. O desenvolvimento de manejos clínicos para seu controle torna-se de extrema importância na redução da mortalidade materna. Objetivo: Definir a melhor estratégia para a prevenção e o tratamento da hemorragia pós-parto, enfatizando o manejo ativo no terceiro estágio do trabalho de parto. Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura no banco de dados Medline/PubMed, LILACS/SciELO, Cochrane Library e no site do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists em busca das melhores evidências clínicas disponíveis, considerando-se o grau de recomendação. Resultados: Verificou-se que o manejo ativo da terceira fase do trabalho de parto é de fundamental importância para a prevenção da hemorragia pós-parto. O uso de uterotônicos, sendo a ocitocina o fármaco de primeira linha para este fim, a tração controlada de cordão umbilical com massagem uterina são a base deste tratamento. O tratamento cirúrgico também pode ser necessário e deve ter uma indicação precisa e de acordo com a experiência do cirurgião. Conclusão: Uma boa assistência a gestantes durante o trabalho de parto, principalmente uma conduta ativa no terceiro estágio, interfere de forma positiva para a prevenção de hemorragias maternas graves, contribuindo para o controle e diminuição da mortalidade materna.(AU)

Introduction: The haemorrhagic syndromes are the main causes of direct obstetric maternal deaths. According to data from the World Health Organization estimated one death every four minutes. Postpartum haemorrhage directly reflects the quality of care, being a potentially preventable and treatable causes. The development of clinical managements to their control it becomes of extremely important for reduction maternal mortality. Objective: The aim of this work was to search in literature the most important strategy to prevent and the treat the postpartum haemorrhage, emphaesing the active management in the third stage of labour. Methods: A revision of literature in the Medline/ PubMed, LILACS/ SciELO, Cochrane Library and in the site of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists data base was carried through, in search of the best clinical evidences available, take into account also the degree of recommendation. Results: It was founded that the active management of third stage of labour is fundamental for prevention of postpartum hemorrhage. The oxytocin was first line drug for this effect, the control umbilical lace traction with uterine massage is the base of this treatment. The surgery can be necessary and must have a straight indication and the experience of surgeon has a lot of importance. Conclusion: A good care for pregnant women during the labour, mainly in the active third stage of labour interferes in a positive way to prevent severe mothers' haemorrhages, and contributes to the reduction of maternal mortality.(AU)

Update on congenital glaucoma.

Congenital glaucoma is a global problem and poses a diagnostic and therapeutic challenge to the ophthalmologist. A detailed evaluation under general anesthesia is advisable to establish the diagnosis and plan for management. Medical therapy has a limited role and surgery remains the primary therapeutic modality. While goniotomy or trabeculotomy ab externo is valuable in the management of congenital glaucoma, primary combined trabeculotomy–trabeculectomy offers the best hope of success in advanced cases. Trabeculectomy with antifibrotic agent and glaucoma drainage devices has a role in the management of refractory cases, and cyclodestructive procedures should be reserved for patients where these procedures have failed. Early diagnosis, prompt therapeutic intervention and proper refractive correction are keys to success. Management of residual vision and visual rehabilitation should be an integral part of the management of children with low vision and lifelong follow-up is a must.

Medical management of glaucoma: Principles and practice.

Glaucoma care is more an art than science. The introduction of several new classes of glaucoma medications and the completion of many large randomized clinical trials have not changed this fact. While we now have better choices when initiating glaucoma therapy relative to our predecessors, the principles of glaucoma therapy have not changed much during this period. Debates continue regarding the utility of concepts such as “the monocular therapeutic trial,” “target intraocular pressure (IOP),” and “maximal medical therapy.” Our tools for detecting and following glaucomatous disease have improved but are not precise enough for us to prospectively predict which patients will do better or worse than others. Much attention has been given to disease stage, rate of progression, and compliance with medications but regular patient follow-up, an area that has received little attention, may be among the most important predictors of patient outcomes.

Métodos farmacológicos de indução do trabalho de parto: qual o melhor? / Pharmacological methods for induction of labor: what's the best?

A indução do parto consiste em estimular artificialmente as contrações uterinas coordenadas e efetivas antes de seu início espontâneo, levando ao desencadeamento do trabalho de parto em mulheres que ultrapassaram a 22ª semana de gravidez. A antecipação do parto pode ser necessária em diversas situações obstétricas, como gestação prolongada, diabetes, ruptura prematura das membranas e pré-eclâmpsia. Estima-se que mais de 15% de todas as gestantes apresentem alguma indicação de indução do parto. Vários métodos de indução do parto são propostos, tanto naturais como artificiais e, dentre estes, os métodos farmacológicos merecem especial destaque. Realizou-se uma revisão da literatura baseada nos melhores níveis de evidências e considerando os graus de recomendação. De acordo com a literatura, a utilização de estrogênio, propranolol, relaxina, mefepristone e hialuronidade não deve ser estimulada por não existirem evidências suficientes para a sua recomendação. O seu uso, portanto, deve ser limitado a protocolos de pesquisas. Ocitocina é um método de indução efetivo que pode ser usado em pacientes com ruptura das membranas amnióticas. Prostaglandinas (PG) e misoprostol (um éster sintético da PGE1) são efetivos para a indução do parto independentemente da integridade das membranas. Prostaglandinas devem ser administradas preferencialmente por via vaginal. Habitualmente, o misoprostol é preferido devido a questões práticas, como o baixo custo e a facilidade de administração e estocagem. Doses baixas de misoprostol devem ser utilizadas e a atualmente recomendada é de 25 g a cada 4 ou 6 horas. Tanto a via oral como a via vaginal podem ser utilizadas.

Induction of labor consists of stimulation of effective and coordinated uterine contractions before their spontaneous onset for the purpose of bring on labor in women who have surpassed the 22nd week of pregnancy. In several obstetrical situations, such as prolonged pregnancy, diabetes, premature rupture of membranes and preeclampsia, anticipation of labor and delivery may be necessary. It is estimated that more than 15% of all pregnant women eventually present any indication for induction of labor. Several natural and artificial methods for induction are proposed. Among them, pharmacological methods are the most relevant. A literature review was carried out based on the highest levels of evidence and on the grade of recommendations. According to the literature, the use of estrogens, relaxin, mifepristone and hyaluronidade should not be stimulated because there are not enough evidences for their recommendation, so their utilization should be limited to research protocols. Oxytocin is an effective method for induction of labor that may be used in patients with ruptured membranes. On the other hand, prostaglandins and misoprostol (a prostaglandin E1 analog) are effective for induction of labor independently on the membrane integrity. Vaginal administration should be preferred for prostaglandins. Misoprostol is habitually preferred due to practical questions, such as low cost and facility for storage and administration. Low doses of misoprostol should be used, and the currently recommended dose is 25 g every four or six hours. Both vaginal and oral routes of administration can be used.

Enfoque del paciente con fenómeno de Raynaud / Approach to patients with Raynaud's phenomenon

Raynaud's phenomenon is a common disorder with vasospasm of the digital arteries causing pallor with cyanosis and/or rubor. It can be primary (idiopathic), where it is not associated with other diseases, or secondary to several diseases or conditions, including connective tissue diseases, such as scleroderma and systemic lupus erythematosus. Capillaroscopy is the most reliable way to distinguish between primary and secondary Raynaud's phenomenon through identification of an early pattern of systemic sclerosis. Treatment is often non-pharmacological, including avoiding cold and smoking cessation. Calcium channel antagonists are often considered when treatment is needed.

Muerte fetal intrauterina por nudo real: a propósito de un caso clínico / Intrauterine fetal death by royal knot: a purpose of a case clinical

El cordón umbilical tiene una longitud de 50-60 centímetros en una gestación de término y constituye la comunicación entre placenta y feto. Entre las patologías de cordón están los nudos falsos (debidos a asas vasculares recubiertas por la acumulación de la gelatina de Wharton que se forma porque la longitud de los vasos supera a la del cordón) y reales. Este último es el que con más frecuencia lleva a muerte fetal intrauterina por causa funicular. Inexplicable cuando el producto se encuentra dentro del útero y evidenciable al producirse su posterior salida, como ocurrió en el caso presentado a continuación.

Tratamento da disfunção erétil: [revisão] / Treatment of erectile dysfunction: [review]

A disfunção erétil (DE) é a dificuldade de ereção observada em homens de todas as idades. As drogas inibidoras da fosfodiesterase 5, (i PDE 5) são atualmente o de mais eficiente no tratamento da DE. A terapia de fármaco ereção induzida - TFI, tem sua indicação limitada ao diagnóstico da DE. Já o implante de próteses penianas readquiriu seu valor e é também uma opção válida, para casos selecionados, com bons resultados. A terapia de reposição hormonal (TRH) pode ajudar principalmente homens com baixa da libido e baixos níveis de testosterona. Drogas como apomorfina e fentolaminas não apresentam efeitos satisfatórios comparados as iPDE 5. Dispositivos como a "Bomba a vácuo" e o "Muse" têm seu uso restrito e pouco eficiente. A terapia sexual é sempre importante e sua associação com as iPDE 5 aumentam o sucesso do tratamento. Após o diagnóstico e o tratamento o paciente tem grande chance de ter uma vida sexual restabelecida.

Erectile dysfunction (ED) is the result of a difficulty to obtain penile erection to perform a satisfactory sexual intercourse. ED occurs in men of all ages. The inhibitors of phosphodiesterase 5 (iPDE 5) are the most efficient treatment for ED. Penile prothesis is indicated in selected cases. Hormone replacement therapy can help men with hypogonadism. Drugs like apomorfine and fentolamina, "MUSE" and "vacuum engine" are not as efficient as iPDE 5. Sexual therapy associated to iPDE 5 improves te treatment success.

Tratamento da hipertensão arterial pulmonar idiopática: atualização / Treatment of idiopatic pulmonary arterial hypertension: actualization

A hipertensão arterial pulmonar idiopatica (HAPI) é uma doença grave, sem cura e com sobrevida média de três anos após o início dos sintomas. O tratamento básico consiste no controle da insuficiência cardíaca, no uso de oxigênio domiciliar e de anticoagulante oral, apesar de ter pouco impacto na sobreviva. Medidas para evitar gravidez, o uso de vacinas contra gripe e pneumococo e apoio psicossocial são úteis. A diminuição da pressão pulmonar sem redução do débido cardíaco é a única forma eficaz de aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Infelizmente não existe uma droga ideal. As mais conhecidas são os antagonistas do cálcio, que só devem ser utilizados nos pacientes com boa resposta às provas de reatividade pulmonar. Entretanto, apenas 10 por cento a 20 por cento dos pacientes se beneficiam com o seu uso, e dentre esses muitos não toleram as altas doses necessárias. As prostaciclinas, principalmente a venosa, têm mostrado bons resultados - sabe-se que 30 por cento dos pacientes não respondem ao seu uso. As formas em aerosol e oral estão em observação. Inibidores da endotelina têm sido utilizados com sucesso desde 2001/2002, mas o tempo de observação ainda é pequeno. O sildenafil é um inibidor da difosfoesterase 5 com ação vasodilatadora pulmonar. Tem mostrado bons resultados no tratamento da hipertensão pulmonar, segundo relatos de casos. O transplante pulmonar, reservado para pacientes refratários ao tratamento clínico, apresenta alta letalidade. O tratamento de hipertensão arterial pulmonar idiopática continua sendo um grande desafio para a classe médica. As medicações disponíveis devem ser usadas criteriosamente, com conhecimento de sua ação, limitações e riscos, assim como a associação delas.

La lucha contra el cáncer: últimos avances / The fight against cancer: last advances

La lucha contra el cáncer está comenzando a dar sus frutos, expresados en la disminución de la mortalidad por cáncer en países como los Estados Unidos de Norteamérica. Los avances producidos se detectan en distintas áreas como en la comprensión del cáncer, en la cual aparece cada vez más claro que se trata de una enfermedad genética. La investigación ha ido aclarando la interrelación entre los componentes genéticos y ambientales de la enfermedad y su impacto a nivel poblacional. Los avances terapéuticos se apoyan en mejores herramientas diagnósticas para dirigir el tratamiento hacia cánceres específicos e individuos específicos, optimizando los tratamientos tradicionales basados en la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Aparte de ello, comienzan a aparecer otras formas de terapia, como la terapia génica, basada en algunos casos en utilizar como blanco la proteína de los oncogenes como sucede en la terapia con Herceptin (M.R) en el cáncer de mama. También asistiremos, en los próximos años, al desarrollo de las vacunas anticancerosas y los agentes anti-angiogénicos. Los esfuerzos en la prevención son, probablemente, los de mayor índice costo-beneficio y se basan en la erradicación del tabaquismo, en la mejoría de los hábitos de alimentación y en la detección precoz de enfermedades como el cáncer de cuello uterino y mamario

Comparação entre conduta ativa com ocitocina e conduta expectante na rotura prematura de membranas em gestaçöes a termo / Comparison between active management with oxytocin and expectant management for premature rupture of membranes at term

Objetivos: comparar, em uma populaçäo de gestantes brasileiras com rotura prematura de membranas a termo (RPM-TI), as condutas expectante ou ativa com ocitocina. Métodos: ensaio clínico prospectivo, randomizado e multicêntrico, avaliando as variáveis relativas ao tempo para o início do trabalho de parto e tempo de internaçäo hospitalar materna e neonatal. Foram selecionadas 200 gestantes com RPM-T, atendidas em quatro instituiçöes públicas do estado de Säo Paulo de novembro de 1995 a fevereiro de 1997. As pacientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos de conduta: ativa, com induçäo do trabalho de parto com ocitocina iniciando até 6h de RPM, e expectante, aguardando-se o início espontâneo do trabalho de parto por um período máximo de 24h. Os dados foram analisados com o auxílio dos programas Epi-Info e SPSS-PC+, utilizandos-se os testes estatísticos do X², t de Student e Log-rank. Resultados: indicam que as diferenças entre a utilizaçäo da conduta ativa com ocitocina e a conduta expectante dizem respeito ao maior tempo necessário no grupo de conduta expectante para o início do trabalho de parto e parto, além da maior proporçäo de mulheres e recém-nascidos com internaçäo superior a três dias. Conclusöes: o tempo entre a admissäo e o parto, o período de latência e o tempo entre a rotura das membranas e o parto foram maiores quando se adotou conduta expectante.

¿Que hacer para reducir el número de cesáreas? / What to do order to reduce the amount of cesarean sections?

Se considera que la práctica de la operación cesárea ha tenido un progresivo y alarmante aumento hasta alcanzar en nuestro país cifras de 62 por ciento o más, de todas las atenciones obstétricas. Situación preocupante a nivel nacional y mundial. Las evidencias documentadas del anterior planteamiento son incuestionables, sin embargo llama la atención el hecho de que no se hayan planteado estrategias puntuales acerca del abordaje del problema. Se analiza en el presente documento la problemática relacionada con el tema, antecedentes y su evolución así como las estrategias integrales para reducir el número de cesáreas, haciendo especial mención de algunos procedimientos específicos como la amnioinfusión, intento de parto por vía vaginal en pacientes con cesárea prevía, uso de postaglandinas y versión por maniobras externas entre otras. Con ellas se ha reducido el porcentaje de cesáreas hasta 10.8 por ciento en el antiguo Hospital Civil de Guadalajara. Curiosamente, la morbimortalidad materna y perinatal no se incrementaron

Embarazo a terminó: inducción del parto con prostaglandina E1 y prostaglandina E2 / Pregnancy to term: labor induction with prostanglandin E1 and prostandin E2

Se presenta un estudio descriptivo, prospectivo, para comparar la eficacia, seguridad y los costos de los análogos sintéticos de prostaglandina (misoprostol y dinoprostona) en la inducción del trabajo de parto en pacientes con embarazos a término, con indicación de inducción e índices de Bishop menores de 7 puntos. Las pacientes fueron distribuidas al azar en dos grupos, para recibir 50 ug de misoprostol intravaginal cada tres horas por seis dosis dinoprostona 0,5 mg intracervical cada seis horas por tres dosis. El grupo que recibió misoprostol, requirió menor número de dosis, presentó menor duración del trabajo de parto y mayor número de partos instrumentales. Ambos medicamentos son similares en seguridad, siendo el misoprostol de menor costo. Se concluyó que el misoprostol intravaginal es más efectivo, económico e igualmente seguro que la dinoprostona intracervical, recomendándose su uso en la inducción del trabajo de parto en embarazo a término con índice de Bishop desfaborables

Uso del misoprostol por vía vaginal para la inducción del trabajo de parto en pacientes con muerte fetal intrauterina / Vaginal use of misoprostol for induction of delivery in patients with fetal intrauterine death

En el Hospital Materno Infantil Germán Urquidi de Cochabamba Bolivia, 53 pacientes con diagnóstico de Síndrome de Muerte Fetal, que reunierón condiciones obstétricas, fueron sometidas a inducción de parto con Misoprostol de un universo de 120 que representa el 44 por ciento osis individualizadas, en fondo de saco vaginal, entre junio de 1992 a Enero de 1995. La respuesta exitosa en 83 por ciento de los casos usando solo Misoprostol se incremento cuando se asocio a ocitocina alcanzando 96 por ciento de exito. No se observo una sola paciente que haya sido insensible a la acción contractil y de maduración cervical de esta prostaglandina. En caso de ruptura uterina se observó cuando de asocio a ocitocina, que termino en histerectomía. Debido a los óptimos resultados los autores concluyen que el misoprostol es una opción eficaz en la resolución del óbito fetal y profilaxis de sus complicaciones.

Possibilidades terapêuticas na gestaçäo ectópica tubária / Therapeutic measures in tubal ectopic pregnancy

Os autores nesta revisäo, fazem consideraçöes sobre as possibilidades terapêuticas na gestaçäo ectópica tubária, enfatizando indicaçöes e técnicas